摘  要：长期以来，医疗体制改革似乎是美国政府一个“不可能完成的任务”，数届政府改革医疗体制、建立全民医保的尝试都以失败告终，通过分析奥巴马政府医疗改革中的突破之处，评析其对我国医改的启示意义。

关键字：美国医疗保险制度；奥巴马医改；中国医改；借鉴启示

在美国历史上，医疗改革似乎是个不可轻触的雷区。 奥巴马医改被看作是美国社会福利制度45年来具有历史性跨越的大变革,它将帮助3200万没有医疗保险的美国人解决看病难的问题,使全美的医保覆盖率从85%提高到95%,向“全民医保”迈进一大步。至此,“美国是惟一没有全民医保的发达国家”的历史将被改写。

一、美国医疗保险制度：矛盾与困境

1.1 覆盖面窄

在西方主要发达国家中，美国是惟一一个没有全民医保的国家。2008

年,全美3亿人口中大约4630万人没有医保,包括920万非美国公民。政府只向65岁以上老年人、退伍军人、穷人提供健康保障资助, 普通居民只能自愿购买私人健康保险，因而数以百万计的美国人“医保不足”。另一方面,由于私营医疗保险的购买大都由雇主代雇员支付,导致部分效益较差或规模较小的企业员工无力购买适宜的医疗保险,据统计,目前美国全国约有4 000万人没有医疗保险,他们既不属于低收入人群,也不属于老龄人和儿童,这部分人如果生病对国家和个体均会带来不小的经济负担。

2.2　费用高

2004年西方发达国家人均医疗开支（美元）如下：美国6102，加拿大3165，法国3150，德国3043，英国2508。从规模上看,美国是世界上医疗卫生支出最高的国家，比其他发达国家高出一倍左右。而最近已有研究表明,美国人把17%的GDP用在医疗卫生上面,可仍然有近4700万人没有医保,这在发达国家中绝无仅有。可见,这种以市场为导向的混合型医疗保障制度,其管理成本要远远高出实行全民医疗保险制度的其他国家。究其原因,医疗服务市场失灵而缺乏政府适当的干预是其根源。

2.3　效率低

美国在医疗总费用、人均医疗费用、总费用占国内生产总值的比例虽然均居世界之首，但从衡量卫生事业产出的 “预期寿命”和“婴儿死亡率”来看却不尽人意。这两个国民健康指标排名都位于发达国家的底部。另外,美国医改之路在很大程度上还受制于几大利益集团的阻挠。美国医药公司、医生协会、医疗保险公司等组织在卫生保健领域长期占有垄断的有利地位,导致医保体系存在严重的浪费、滥用和欺诈行为,从而影响了医疗保障制度的宏观运行效率。

二、奥巴马医改: 目标与启示

1.1  奥巴马医改目标

奥巴马医改中清晰地提出了针对现行医疗保障体系问题改革计划的三大目标：一是给那些已有医疗保险的人提供更有力的安全保护。二是给那些没有医疗保险的人提供医疗保险，扩大医疗保险的覆盖面。三是控制医疗费用。

1.2奥巴马医改启示

首先，从奥巴马医改的政策操作性和法制体系的规范性来看，2400多页的医改法案使政策内容具体到了数字、部门的政策设定。这样清晰、规范的改革方案，不仅有利于各个职能不同的执行机构准确履行职责，也有利于各机构在完全公平透明的情况下对医改政策进行辩论和调整。另外，美国医疗体制的每一次完善和改进，无不伴随着法律的先行设立和引导。只有法律制度的完备，才使各种医疗行为有法可依、才能保证医疗市场健康的有序发展。

其次，从政府与市场的关系来看，美国与世界其他各国一样，既不存在纯粹政府化的医疗体制，也不存在纯粹市场化的医疗体制，更多的是政府与市场的结合，有效掌控政府和市场之间的比例关系，是美国医改给我们的又一个重要启示。在公共卫生和对弱势群体的保障方面充分体现了政府的职责；而在医疗服务市场则强调市场竞争的重要性，通过完善市场制度引导竞争，以提高资源的利用效率。

再次，从政府维护医疗服务公平性的责任来看，奥巴马在为医疗卫生改革的各种宣传中多次提到，美国公民在医疗保险上的不平等，直接违背美国民主、平等和自由精神。因此在本次医疗卫生改革中，尤为强调政府对全民医疗保险所必须承担的职责，并致力于以政府的介入，对医疗市场形成有效的制约和规范。

三、中国医改：反思与重构

综观30多年来的改革，中国医疗卫生体制发生了很大变化，变革的基本走向是商业化、市场化。但是总体来说，目前中国的医疗卫生体制改革基本是不成功的，效果越来越差，医疗资源浪费闲置问题突出，医疗费用增长幅度远超过百姓承受能力，城乡居民健康状况的差别扩大，健康不平等与不公平的问题突出，因病致贫、因病返贫和医疗事故、医疗纠纷不断增多，出现“上不满意、下不满意，卫生部门自己也不满意”的改革结果，卫生体制改革成为没有“受益者”的改革。

但这并不是鼓吹回到计划经济时代的全民公费医疗，而是在现有经济条件下，加强医疗改革政策的可操作性与法制建设的规范性，避免政府投入不足，突出公平原则的体现，使“市场化”和“政府主导”不相矛盾，政府用有限资源建立一个低水平保障的公费医疗体系，向中低收入的患者提供最基本的医疗服务。市场化大力推进外资和民营医院向高端发展，为有支付能力的收入阶层提供服务，但市场良性化发展的前提是公办医院不能再与民争利。

医改是一道世界性难题。任何国家都没有一个完美无缺的方案。中国人口众多，国情特殊，解决中国的医疗保障问题，绝不能依赖外国的“药方”。美国模式也好，奥巴马模式也好，我们都要借鉴其经验和教训，取其长，补其短，而不能照搬照抄，食“洋”不化。相信中国的医改不会效仿任何国家的模式，而会尽心创造符合国情的“中国模式”。

参考文献:

 

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