1例重度肺动脉瓣狭窄患儿围手术期的护理

                     秦艳丽1  吕文娟2  李亚坤3  郭晓晓4  于勋5 

（1、3、4、5阳光融和医院   山东潍坊  261000

2 山东省千佛山医院  山东济南  250000）

 

 

【摘要】总结1例重度肺动脉瓣狭窄患儿围手术期的护理。术前对患儿进行全面评估，多学科会诊制定一套严谨的治疗方案，将术前风险降至最低，大家对术中麻醉、体外循环、手术操作制定一套严谨的手术方案。术后密切观察病情，严密监测各项生命指标，及时复查各项化验指标及检查心肺功能，积极预防和处理并发症，完善出院指导和随访。术后20d出院。随访3个月，患儿缺氧症状改善，营养状况良好，患儿家属满意。

【关键词】重度肺动脉瓣狭窄 ; 围手术期护理

【Key word】Serious  Pulmonary Valve Stenosis;Perioperative Nursing

 

 肺动脉瓣狭窄一般是指室间隔完整、肺动脉瓣口狭窄的先天性心脏畸形。肺动脉瓣狭窄的发生率占先天性心脏病的8%-10%。根据右心室收缩压及跨瓣压差，分为轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、极重度狭窄。右心室收缩压<60mmHg，跨瓣压差<50mmHg为轻度狭窄，右心室收缩压61—120mmHg，跨瓣压差50—100mmHg为中度度狭窄，右心室收缩压121—180mmHg，跨瓣压差>100mmHg为重度狭窄，右心室收缩压>180mmHg，跨瓣压差>100mmHg为极重度狭窄。 对于轻度狭窄者，不需要外科手术治疗；对于中度以上狭窄者，选择行经皮球囊扩张术或外科手术。[1]我科于2016年7月收治1例重度肺动脉瓣狭窄的患儿，肺动脉瓣口直径仅2mm，患儿一旦哭闹或剧烈活动，都可导致急性缺氧发作。经全院多学科会诊协助诊疗和精心护理。术后20天出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

         患儿，男，8月29天，出生时查体发现有心脏杂音，患儿家属因患儿年龄较小未予治疗，患儿平素口唇、指（趾）端轻度发绀，哭闹及剧烈活动后紫绀加重。入院后心脏彩超提示右房、右室扩大，肺动脉内径增宽，肺动脉瓣发育不良，似呈隔膜样单瓣，瓣膜回声增强，可见一五彩加速前向血流速，PSV=5.0 m/s，跨瓣压差约100mmHg，肺动脉主干狭窄后扩张，最宽处内径24mm，房间隔中部可见一右向左过隔血流束，宽约1.7mm。胸部X提示：心影明显增大。患儿一直母乳喂养，添加辅食困难，营养差，体型瘦小，面色苍白，发育正常。身高60cm,体重8Kg.于2016年8月7日在全麻体外循环下行肺动脉瓣交界切开、肺动脉加宽、三尖瓣成形术。术后转入心外监护室，病情平稳后转入病房，2016年8月15日复查心脏彩超提示：右房、右室扩大，肺动脉内径增宽，肺动脉瓣成形术后，瓣膜回声增强，开放略受限，最大开放间距约7.8mm，前向血流加速，PSV=2.8m/s,跨瓣压差33mmHg，肺动脉主干扩张，最宽处内径20mm，房间隔中部可见一左向右过隔血流束，宽约1.2mm。术后顺利添加辅食，面色红润，10d康复出院，术后2月复查营养良，面色红润，身高 72 cm,体重 9.3 kg,心脏彩超提示：各房室腔大小基本正常，房间隔及室间隔连续完整，三尖瓣及肺动脉瓣可见微量反流信号，肺动脉瓣前向血流最大流速254cm/s,跨瓣压差26mmHg.

    2 护理

   2.1 术前护理

   2.1.1营养支持

     由于患儿一直母乳喂养，营养差，体型瘦小，协助添加辅食，但是患儿不配合，拒绝进食，哭闹不止。为了保证患儿营养，对其母亲进行饮食指导，增加母乳量及母乳的营养含量。 多次喂水，以降低血液粘稠度，防止患儿缺氧，适当控制每餐食量，防止过饱增加心脏负担；减少患儿剧烈运动和哭闹以免诱发缺氧发作。

2.1.2预防感冒，控制感染

监测体温，注意保暖，限制探视，定时开窗通风，保持室内空气新鲜，遵医嘱应用抗生素控制感染，并配合化痰药物及雾化吸入。

   2.1.3患儿及家属的心理支持

     患儿自出生就有这种疾病，家属心理压力较大，表现为悲伤、恐惧、焦虑、自责和愧疚。及时给予安慰，主动倾听，鼓励家属表达感受，让家属参与共同查房，参与全院多学科会诊，了解围手术期患儿的危险及手术难度，加强相互沟通，共同制定患儿治疗、护理方案，提高家属对治疗与护理的依从性，降低其焦虑情绪。患儿初到陌生环境，显得恐惧和紧张，医护人员用亲切、易懂的对话和微笑、抚摸等肢体语言缓解患儿的情绪。[2]

2.1.4充分休息，必要时吸氧，减少患儿活动，多卧床休息减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量。

  2.2 术后护理

2.2.1循环功能监测    密切观察生命体征的变化，尤其是心率、心律及末梢血氧饱和度，如发现异常及时报

告医生，认真观察记录皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有无紫绀等，了解全身循环状况，保持肢端干燥、温暖。术后48小时内要连续监测血压及心率，每15分钟记录一次。平稳后改为30分钟一次，根据病情每2-4小时测量中心静脉压一次，术后24小时病情平稳，拔除桡动脉测压管，改为袖带测压，每2小时一次，中心静脉导管保留4天。持续心电监护，并与术前对比，如有变化立即报告医师处理。

2．2.2保持呼吸道通畅 ①妥善固定气管插管，注意插管深度防止打折、移位或脱出。②注意湿化气道，采用呼

秦艳丽  女  1979  本科  主管护师  护士长  阳光融和医院心脏中心

 

吸机湿化装置，吸入气体以32～35~C为宜，最高不超过40℃。③带管期间保持呼吸道通畅，听诊呼吸音变化，观察呼吸频率、潮气量、呼吸深度及胸廓起伏情况，及时发现肺不张、气胸、大量胸腔积液及急性左心衰引起的肺淤血、肺水肿等。如听诊有痰鸣音，应及时吸痰，吸痰过程中注意心率、血压、血氧饱和度变化。④胸部体疗拔除气管插管后根据病情给予雾化吸入、体疗，协助患者咳嗽。翻身拍背是预防肺不张、促进循环、改善肺功能的重要措施。

2.2．3.心包、胸骨后或胸腔引流管的护理：术后8小时内每隔15-30分钟挤压一次，以保持引流的通畅。负压吸引压力维持在负10-25mmHg，引流量≤100ml/h。如出血颜色鲜红、温度高、引流量若持续2小时大于4ml/kg/h，应及时报告医生，应做好二次开胸准备。术后初期如引流管被血栓堵塞可引起心包填塞，患者表现为烦躁不安、血压下降、脉压减小、中心静脉压升高、心排量及尿量减少。术后24-48小时后引流液小于50ml/24h可拔除引流管。

2.2．4肾功能的监护①每30～60min观察并记录尿量1次，如发现尿量减少，及时报告医师做出处理，尿量多时，注意补钾。②注意观察尿的颜色及比重，尽量缩短尿管留置时间，留置尿管超过3天者需进行膀胱冲洗，防止逆行感染。[3]

2.2.5血压的监测：术中安置的桡动脉插管术后保留一段时期。术后应控制平均动脉压在9.3-12Kpa（70-90mmHg）为宜，血压要平稳，，结合患儿神志、尿量、末梢皮肤的变化予以相应处理。术后出现高血压，增加心肌耗氧量，减慢输血、输液速度；术后血压轻度偏高，可不予处理，或给镇静剂、镇痛药、利尿药。更换升压、降压药时要迅速、准确，避免更换不当引起血压波动。

2.2.6CVP的监测

CVP可反映血容量、静脉回心血量、右室充盈压力及心功能，指导术

后补液。我科采用颈内静脉置管连续监测，密切观察CVP，发现异常及时处理。[4]

2.2.7营养支持

  （1） 术后给予静脉高营养（氨基酸、脂肪乳）

  （2）尽早喂养，这样可以恢复胃肠功能，对预防和减少感染，改善治疗效果有着十分重要的作用，由于体外循环，术后易发生应激性溃疡，尽早的喂养可以预防消化道出血。[5]由于该患儿术前一直是母乳喂养，术后第一次喂挤出来的母乳，但是患儿不会吞咽，护士用注射器抽出母乳，一点一点喂，逐步过渡到给予添加辅食。出院时患儿已经不需母乳喂养。

3出院指导

3.3.1 嘱患儿家属1个月后门诊复查心脏彩超、心电图x线并与出院结果对照，了解恢复情况。

3.3.2 嘱患儿逐步增加活动量，平时避免剧烈活动，休息时尽量平卧，防止胸廓畸形。

3.3.3 给予充足营养，少量多餐

3.3.4 服用强心、利尿等药物，注意用药反应，切忌擅自加减、更换或停服药物并教会家属数脉搏，心率低于100次/分，应电话咨询医生。

3.3.5尽量减少去公共场所，平时注意保暖，防止感冒

3.3.6观察手术切口情况，如有红肿，及时就诊。

重度肺动脉瓣狭窄早期手术，效果良好。手术预后与手术年龄，术前肺血管发育、右心室压力及右心室流出道狭窄程度和合并其他心脏畸形等因素密切相关。术中要应用自体心包或带瓣心包补片合理加宽肺动脉，充分解除右心室流出道梗阻，同时减少术后近期并发症的发生率。

 [1]汪曾炜， 刘维永，张宝仁.心脏外科学[M]北京：人民军医出版社，2016:1052-1054

[2]黄天雯， 谭运娟. 19例婴幼儿微血管吻合术的围手术期护理[J].中华护理杂志，2016,10（51）：1199

[3]马平均，董宏宇. 小儿先心病围手术期护理体会[J].中国社区医学，2009,4（1-2）：1-2

术后护理

[4]蒋新研，王晶，付岚. 先天性心脏病合并肺动脉高压围手术期的护理体会[J].今日健康，2014,7（13）：200

[5]刘淑媛.心血管疾病特色护理技术[M]北京：科学技术文献出版社2008：228

[6]吕英， 张会军，李志杰. 重度肺动脉瓣狭窄的外科治疗[J].中华实用儿科临床杂志，2014,29（11）：829